Анкета

Телефон

Дата консультации, интенсива

Фио (ребенка)

Фио родителя (кто будет сопровождать ребенка)

Дата рождения ребенка

Основной диагноз (неврологический, психитрический или иной)

Адрес по прописке

Двигательные навыки

Речевые навыки

Навыки самообслуживания

Трудности ребенка на данный момент

Запрос на реабилитацию

Какой срок реабилитации планируете

Особенности поведения ребенка

Откуда узнали о нашем центре?

АНКЕТА